Dokumentacja medyczna – co zawiera i jak należy ją prowadzić

Każdy podmiot udzielających świadczeń medycznych, niezależnie czy są to prywatne gabinety medyczne i stomatologiczne, czy też duże specjalistyczne przychodni i szpitale, mają obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej. Czym dokładnie jest dokumentacja medyczna? Jakie informacje musi zawierać? Jak powinna być zabezpieczona przed osobami trzecimi? Odpowiedzi na wszystkie pytania, znajdują się w tym artykule.

Czym dokładnie jest dokumentacja medyczna

Dokumentacja medyczna to zbiór danych i dokumentów zawierających różnorodne informacje na temat stanu zdrowia pacjenta, prowadzonego leczenia i otrzymanych usług medycznych, takich jak pobyty w szpitalu, przeprowadzone zabiegi i operacje, czy stosowane leki.

Najważniejszą ustawą regulującą zagadnienia dotyczące prowadzenia i przechowywania dokumentacji medycznej jest ustawa z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta, a także rozporządzenie Ministra Zdrowia, który 9 listopada 2015 roku dotyczące rodzajów, zakresu oraz wzorów dokumentacji medycznej, a także sposobów jej wytwarzania i przechowywania. Od tamtej pory coraz większa ilość dokumentów jest wytwarzana oraz przechowywana elektronicznie.

Dokumentacja medyczna musi być prowadzona bardzo skrupulatnie i uzupełniana zaraz po udzieleniu świadczenia zdrowotnego. Wpisy w dokumentacji nie mogą być pod żadnym pozorem usuwane. A każda informacja medyczna musi być oznaczona podpisem osoby, która je sporządziła.

Co zawiera dokumentacja medyczna?

Każda dokumentacja medyczna i ta w wersji papierowej i ta elektroniczna musi zawierać dokładne dane osobowe pacjenta, a także lekarza, oraz placówki udzielającej świadczeń.

Dokumentacja medyczna musi zawierać dokładne informacje dotyczące:

• aktualnego stanu zdrowia pacjenta,
• przebytych chorób,
• przebytych zabiegów, operacji oraz urazów,
• odbytych hospitalizacji,
• przyjmowanych leków,
• korzystania z usług rehabilitacyjnych.

Co więcej, jeśli pacjentowi odmówiono hospitalizacji, informacja ta musi zostać potwierdzona pisemnie w dokumentacji medycznej z podaniem takich danych, jak przeprowadzone badania, rozpoznanie choroby oraz przyczyny odmowy.

Warto pamiętać, że podmioty udzielające świadczeń medycznych mają obowiązek przechowywać dokumentację medyczną przez 20 lat, w przypadku zdjęć RTG 10 lat. Każdy pacjent zaś ma prawo do otrzymania pełnej dokumentacji medycznej, jeśli jest mu to potrzebne.

Rodzaje dokumentacji medycznej

Ze względu na rodzaj oraz funkcje dokumentacje medyczną można podzielić na:

• zbiorczą,
• indywidualną,

Dokumentacja medyczna zbiorcza odnosi się do ogółu osób lub określonych grup, korzystając z usług medycznych w danej placówce. Jest sporządzana i prowadzona w formie rejestrów, ksiąg oraz kartotek. Obecnie może mieć również formę elektroniczną.

Dokumentacja medyczna indywidualna odpowiada każdej osobie korzystające z usług medycznych w danej placówce. Zawiera informacje, o których była mowa wcześniej. Dane medyczne każdego pacjenta można dodatkowo podzielić na wewnętrzną, prowadzoną na potrzeby zakładu medycznego oraz indywidualną dokumentację medyczną zewnętrzną dla osób korzystając z zewnętrznych usług medycznych. Do dokumentacji medycznej wewnętrznej zalicza się przede wszystkim historia choroby, historia zdrowia i informacje o leczeniu. Dokumentacja zewnętrzna obejmuje w szczególności: skierowanie do szpitala, skierowanie na badania diagnostyczne, zaświadczenia, orzeczenia i opinie lekarskie, karty informacyjne z leczenia szpitalnego oraz inne o podobnym charakterze i przeznaczeniu.

Jak widać, dokumentacja medyczna obejmuje wiele różnego typu danych oraz informacji. Dlatego prowadzenie jej oraz przechowywanie jest trudnym procesem. Można to jednak znacznie ułatwić, korzystając ze specjalistycznego oprogramowania dla lekarzy oraz przychodni.

Specjalistyczne oprogramowanie dla lekarzy – wygodne prowadzenie e-dokumentacji

Oprogramowanie dla lekarzy zdecydowanie ułatwia nie tylko przechowywanie dokumentacji medycznej w wersji elektronicznej, lecz również jej zabezpieczenie. Specjalistyczne programy do prowadzenia gabinetu lekarskiego lub przychodni umożliwiają prowadzenie szczegółowych dokumentacji medycznych pacjentów, które zapisywane są na dyskach komputerowych lub w chmurach. Dodatkowo integracja z eWUŚ, NFZ oraz ZUS, umożliwia szybkie wystawienie e-recepty, oraz elektronicznego zwolnienia lekarskie, które są obecnie obowiązkowe. Co więcej, oprogramowanie dla lekarzy umożliwia również dostęp do informacji medycznych pacjentów, którzy otrzymali świadczenia poza placówką, np. podczas leczenia w szpitalu lub konsultacji u specjalisty.

Dzięki tym wszystkim rozwiązaniem systemy do prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej znacznie ułatwiają pracę lekarzom oraz personelowi przychodni czy gabinetu medycznego, a także oszczędza miejsce, które kiedyś było niezbędne do przechowywania dużych ilości papierowej dokumentacji medycznej.

Zabezpieczenie dokumentacji medycznej

Dokumentacja medyczna to dane wrażliwe, które muszą być odpowiednio zabezpieczone, by uniemożliwić dostęp osób trzecich. Również w tym przypadku korzystanie z oprogramowania dla lekarzy jest znacznie korzystniejsze. Specjalne systemy do prowadzanie gabinetu medycznego lub przychodni posiadają specjalne zabezpieczenia, które nie tylko uniemożliwiają dostęp niepowołanych osób, ale również chronią dane przed zniszczeniem, uszkodzeniem, czy zwykłym zgubieniem. Wieloetapowe logowanie, udzielanie dostępów do poszczególnych danych, zabezpieczenia antywłamaniowe, czy antywirusowe to standardy w dobrym oprogramowaniu medycznym.

Znacznie trudniej zabezpieczyć dane medycznej w postaci papierowej, które muszą być przechowywane w magazynach w zabezpieczonych kluczem lub szyfrem szafkach, by tylko osoby upoważnione miały do nich dostęp. Co więcej, takie dokumenty znacznie bardziej są narażone na zniszczenie lub mogą się po prostu zgubić.